"(bilgisayarın yeniden yapılandırılması)
Kademeden düşmek
Kokpitteki yabancılar, uçak aletlerinin incelenmemiş özellikleri
A310 gövdesinin enkazı - "AEROFLOT" yazısının parçası
SU593 sefer sayılı uçuş kazası 22 Mart 1994'te Kemerovo bölgesindeki Mezhdurechensk yakınlarında meydana geldi. Aeroflot havayolu A310'un düşmesi sonucunda uçaktaki 75 kişinin tamamı hayatını kaybetti.
Felaketin ana nedeni, uçak komutanının on beş yaşındaki oğlunu uçağın kontrollerine vermesi ve çocuğun kasıtsız hareketleri otopilotun kısmen kapanmasına neden olan kabul edilemez bir durumdu. İkincil nedenler, otopilotun belgelenmemiş davranışı ve o dönemde mürettebat eğitim programında bu tür durumlarda karar vermeye yönelik kuralların bulunmamasıydı.
Mürettebat
Uçuş
593 sefer sayılı uçuş, bir Airbus A310-304 (F-OGQS "M. Glinka") tarafından Moskova Sheremetyevo Havaalanı'ndan (SVO) Kaitak Havaalanı, Hong Kong'a (HKG) gerçekleştirildi. Mürettebat komutanı Yaroslav Kudrinsky, iki çocuğu olan kızı Yana ve oğlu Eldar'ı gemiye aldı. Uçak Novokuznetsk bölgesinde uçarken Kudrinsky, kurallara aykırı olarak, geminin komutan koltuğuna önce kızının, ardından oğlunun oturmasına izin verdi. Bu durum diğer mürettebat üyeleri tarafından göz ardı edildi.
Felaket
Çocukların komuta koltuğuna oturmasına izin vermeden önce Kudrinsky otomatik pilotu çalıştırdı. Komutanın kızı, uçağı kontrol altına almak için herhangi bir girişimde bulunmadı. Ondan sonra kaptanın oğlu 15 yaşındaki Eldar Kudrinsky dümeni devraldı. Genç, direksiyon simidini bir yandan diğer yana hafifçe sallayarak tuttu; bu, otopilotun "aşırı güç" nedeniyle kapatılmasına yol açamazdı. Ancak sonunda Eldar direksiyon simidine 30 saniye boyunca 8-10 kg'lık bir kuvvet uyguladı ve bu da otopilotun kısmen kapanmasına neden oldu, bu da kanatçıklara komut göndermeyi durdurdu ve bu da kontrolsüz bir yuvarlanmaya neden oldu. Sağa. Bundan önce A310 otopilotunun bu özelliği mürettebat tarafından bilinmiyordu. Modu devre dışı bırakan ışık alarmı çaldı, ancak mürettebat bunu fark etmedi çünkü A310'un tasarım özelliği, otopilotun devre dışı bırakılması için sesli bir sinyalin bulunmamasıydı.
Uçağın eğimini ilk fark eden Eldar oldu ve bunu babasına bildirdi. Ancak her iki profesyonel pilot da birkaç saniye boyunca uçağın anormal davranışının nedenini anlayamadı. Ekrandaki iz bir daireye dönüştüğünde yardımcı pilot, uçağın bir "bekleme alanına" girdiğini, yani büyük daireler çizdiğini varsaydı; bu, iniş izni beklerken kullanılan bir uçuş modeliydi.
Uçak saniyede yaklaşık 1,5° hızla sağa doğru yuvarlandı ve çok geçmeden sağ yatış açısı izin verilen sınırın üzerinde olan 45°'ye ulaştı. Bu, önemli pozitif g kuvvetlerine (4,8 g) neden oldu. Mürettebat otopilotun devre dışı olduğunu fark ettiğinde koltuklarına devam etmeye çalıştı.
Yardımcı pilot, talimatın aksine, komutanın koltuğunda olmaması nedeniyle koltuğunu tamamen geriye kaydırdı ve bu, ortaya çıkan aşırı yüklenmeler nedeniyle uzun süre çalışma pozisyonu almasına izin vermedi. Güçlü aşırı yükler ve geniş yuvarlanma açısı nedeniyle uçak komutanı uzun süre koltuğuna oturamadı.
Durum, sol koltukta hala uçağı kontrol etme fiziksel yeteneğine sahip tek kişinin - çeşitli, tutarsız şeyler alan ve gerçekleştirmeye çalışan komutanın 15 yaşındaki oğlunun - bulunması nedeniyle büyük ölçüde karmaşıktı. ve babası, yardımcı pilot ve kokpitteki üçüncü yetişkinin (mürettebat komutanının ailesinin bir arkadaşı, aynı zamanda bir pilot olan, aynı uçuşta uçan ve çocuklarla birlikte kokpite gelen) verdiği çelişkili komutlar. "Kara kutu" ses kaydının analizine göre Eldar'ın durumu düzeltme girişimleri, pilot jargonu konusundaki bilgi eksikliği nedeniyle büyük ölçüde sekteye uğradı. Örnek olarak, çocuğun direksiyonu aşırı sağ konumda tutma komutu olarak aldığı “Dümeni tut!” komutu verilirken, pilotlar uçağı dengelemek için bir komut anlamına geliyordu.
Bu arada dönüş 90°'ye ulaşmıştı ve uçak irtifa kaybetmeye başladı. Daha fazla alçalmayı önlemek için, otopilot (yalnızca yuvarlanma otomatiği kapatılmıştı) eğim açısını, uçağın hızla hız kaybetmeye başlamasına ve durma noktasına gelmesine neden olacak kadar artırdı. Yardımcı pilot, otomatik kontrolü tamamen devre dışı bırakarak, burnunu aşağıya doğru indirerek uçağı stoldan çıkarmayı başardı. Aşırı yük azaldı ve komutan sonunda oğlunu sandalyesinden çekip işyerini almayı başardı. Pilotlar uçağı normal uçuş moduna getirdi ancak zaman içinde uzaysal konumlarını tanıyamadılar. Alçak irtifadaki bir tepenin üzerinden uçan uçak, ağaçların kenarlarına takılarak Mezhdurechensk'in yaklaşık 20 kilometre güneydoğusundaki Maly Mayzas köyü yakınlarında ormana düştü.
Uçak kazasının sonuçları
Aeroflot ve Airbus'un ortaklaşa yürüttüğü incelemede uçağın dokümantasyonunda ve Aeroflot'un pilot eğitim planında değişiklikler yapıldı. Özellikle, şimdi airdisaster.ru web sitesindeki uçuş kılavuzunda
Kokpitteki konuşmaların manyetik kaydının (17:26:52) oynatılmaya başlanmasıyla birlikte, sol pilot koltuğunda yedek PIC, sağ pilot koltuğunda ise yardımcı pilot bulunuyordu. Uçağın komutanı yolcu kabininde dinleniyordu.
Saat 17.40'tan itibaren yolcu PIC'i ve yedek PIC'in çocukları kokpitteydi. Saat 17:43:31'de, yedek PIC, uçağın kontrolünü yardımcı pilota devretmeden işyerinden ayrıldı; bu, daha sonra sırasıyla önce kızı ve ardından oğlu tarafından işgal edildi (NPP GA-85 gerekliliklerine aykırı olarak). Madde 7.1.3; 7.1.4; 7.1.5).
17:43:34 ile 17:43:37 arasındaki zaman aralığında Yana sol sandalyeye oturdu ve 17:44:10'da babasından sandalyeyi kaldırmasını istedi. Saat 17:47:06'da yedek PIC, kızını uçağı "pilot etmeye" davet etti ("Peki, Yana, uçacak mısın? Dümeni tut, bekle"). Saat 17:47:10'dan 17:50:44'e kadar olan sürede, kıza uçağın kontrolünü göstermek için otopilot rota ayarlayıcısını kullanarak, 111°'den 102°'ye kadar sola doğru bir manevra gerçekleştirildi, ardından da 115° sağa, ardından (manevranın başlamasından 2 dakika 40 saniye sonra) uçağın belirlenen 102° rotasına ulaşması takip edilir. Uçak bu rotaya çıktıktan sonra saat 17:51:12'de Yana PIC koltuğunu boşaltarak pilot kabininde kaldı.
Yedek PIC'in kızı, PIC pilot koltuğuna oturduğunda 7,5 dakika boyunca baba ve kız arasında yaşanan konuşmalar, mürettebatın uçuş parametrelerini takip etmesine engel oldu.
17:50:04'ten 17:50:46'ya kadar yardımcı pilot, Novosibirsk kontrol ve Novokuznetsk kontrol sevk görevlilerine Novokuznetsk'in geçişi ve Zakir kontrol noktasının 17:59'da planlanan geçiş zamanı hakkında bir rapor verdi. .
17:51:55'te sol PIC koltuğu yedek PIC Eldar'ın oğlu tarafından alındı. Yedek PIC, kızına az önce gösterilene benzer bir manevra yaparak bir uçağı uçurmanın ilkelerini ona göstermeye karar verdi. Saat 17:54:25'te oğlunun direksiyonu "çevirme" talebine yanıt olarak yedek PIC izin verdi ve 17:54:35'te şunları söyledi: "Öyleyse döneceğiniz yere dikkat edin. Sola gidelim, sola dönelim!"
Yedek PIC'in oğlu, 17:54:39'dan başlayarak sol direksiyon simidine kuvvet uygulayarak onu 5 saniye boyunca 3...4° sola saptırdı. Aynı zamanda, otopilot, sağ kanatçığı saptırarak oluşturulan yuvarlanmaya karşı koymaya çalıştı. Saat 17:54:44'te, yedek PIC "rota ayarı" alt modunu açtı ve otopilot rota ayar kolunu 105°'lik ilk rotadan 15°'den fazla sola dönecek şekilde çevirdi, bu da 21,5°'lik bir sol yatış oluşturdu ve dümendeki çabayı azalttı. 17:54:52'de, 17...19°'lik sol yatışla, yedek PIC, 105°'lik orijinal istikametine dönmek için ayar kolunu sağa çevirdi. Otopilot, sol yakayı azaltmak için kanatçıkları saptırdı.
Böylece, önceki manevradan farklı olarak, yedek PIC'in izniyle, oğlu sol kontrol tekerleğine kuvvet uygulayarak onu nötr konuma yakın bir konumda tuttu.
Yardımcı pilot bu sırada sağ direksiyon simidini tutuyordu, muhtemelen onu yedek PIC'in oğlunun sapmalarından koruyordu - 17:54:58'den itibaren sol veya sağ veya aynı anda her iki direksiyon simidi 3 konumunda tutuldu. ..5° sağa.
17:55:05'te uçak sol yakadan sağ yakaya geçti.
Uçak, büyüklük ve yön bakımından değişen dönüşler yaparken kontrol tekerleklerini tutmak, otopilot direksiyon dişlisine dirence, tutulan kontrol tekerlekleri üzerinde değişken büyüklük ve yön kuvvetlerinin ortaya çıkmasına neden oldu ve kasıtsız olarak sinyal verilmemesine (enstrümantal olarak) neden oldu 17 :55:25'te meydana gelen ve direksiyon simidi üzerindeki toplam kuvvetin 11...13 kg'a yükselmesiyle birlikte otopilotun kanatçık kontrol kablolarıyla bağlantısı kesildi.
Çalışmaların gösterdiği gibi, direksiyon simidini/tekerleklerini tutarken, Uçuş Operasyonları El Kitabında (FManual) ve diğer düzenleyici belgelerde (15...17 kg) belirtilenden daha az kuvvetle meydana gelirken otopilotun kanatçık kontrolüyle bağlantısı kesilir. Her iki kontrol tekerleği tutularak aralarındaki kuvvetler, bağlantının kesilme anının pilot tarafından fark edilmeyeceği şekilde dağıtılabilir.
Uçuş El Kitabı uygun bilgilerden yoksundur ve uçuş mürettebatı eğitim programı, otopilotun dönüş kanalı kontrolünden bağlantısının ne zaman kesildiğini ve otopilotun dönüş kanalından bağlantısı kesilmiş bir uçağın pilotluğunun özelliklerini anlayacak yöntemlerden ve eğitimden yoksundur.
Aşırı güç verme işlemi sırasında ve otopilotun bağlantısı kesildikten sonra, kontrol tekerlekleri kanatçıkların sağ tarafa doğru hafif bir sapmasına karşılık gelen bir konumda tutulduğundan, uçak yalpalamayı artırmaya devam etti. Kokpitteki yetkisiz kişilerin dikkatini dağıtması ve uçakta otopilot bağlantısının kesildiğini gösteren ışık ve ses sinyalinin bulunmaması nedeniyle yuvarlanmadaki artış mürettebat tarafından fark edilmedi. Ayrıca, uçakta bulunan alarm sistemi, otopilotun bağlantısı kesildikten sonra bile mürettebata daha önce belirtilen modda çalışması hakkında bilgi sağlamaya devam etti, ancak otopilot dönüş kanalını stabilize etme ve kontrol etme işlevini yerine getirmeyi bıraktı.
Saat 17:55:36'da yatış 20°'ye ulaştığında, kanatçıklar ek olarak 1,5...2° sağ yatış yönünde saptırıldı. Kanatçıkları ek olarak saptırmak için hangi direksiyon simidine çaba uygulandığını belirlemek mümkün değildi. Direksiyonun ilave sapması nedeniyle uçağın sağa yalpalaması daha yoğun bir şekilde artmaya başladı ve 17:55:49 itibarıyla 45°'lik operasyonel sınırını aşarak mürettebat tarafından fark edilmeden gitmeye devam etti. Bu dönüşe ulaştıktan sonra otopilot irtifa sabitleme fonksiyonlarını tam olarak yerine getiremedi. Uçak inişe geçti.
17:55:12'den 17:55:36'ya kadar yedek PIC, kızıyla konuşarak oğlunun hareketlerini ve uçuş parametrelerini izlemekten uzaklaştı.
Saat 17:55:36'da hala sol pilot koltuğunda oturan Eldar, "anlaşılmaz bir şeyi" ilk fark eden kişi oldu ve Yana ile konuşmakla meşgul olan babasının dikkatini çekti: "Neden arkasını dönüyor?" Yedek PIC cevapladı: "Kendi kendine mi dönüyor?" Eldar "Evet"i onayladı. O andan itibaren kokpitteki pilotlar uçağın neden "döndüğüne" dair bir açıklama aramaya başladı. Saat 17:55:45'te PIC yolcusu uçağın bekleme alanına doğru yola çıktığını ve yardımcı pilot tarafından desteklendiğini öne sürdü.
Dümen dişlisi bağlantısı kesildikten sonra bile yalpanın gelişimi sırasında uçuş irtifasını korumak için pitch kanalında işlevlerini yerine getirmeye devam eden otopilot, uçağı aerodinamik sallanma moduna ve yüksek hücum açılarına getirdi.
Mürettebat tehlikeli bir durumu ancak aşırı yükün artması ve 17:55:52'den itibaren uçağın sallanmasının (büfelenme) ortaya çıkmasıyla keşfetti. Bu zamana kadar dönüş açısı 50°'nin üzerine ulaşmıştı, hücum açısı 4...4,5° ve dikey aşırı yük 1,6 birimdi. Sarsılmanın ortaya çıkmasıyla eş zamanlı olarak, 2 saniye içinde hücum açısı 4,5°'den 10°'ye değişti ve asansörün ve stabilizatörün sapmaları neredeyse hiç değişmedi, bu da hücum açısında "yükselmenin" tezahürünü gösteriyor.
Yedek PIC “Durun!” komutunu verdi. Dümeni tut! Tut şunu! ve 2 saniye sonra. 63°'lik bir yatışta sarsılmanın görülmesinin ardından yardımcı pilot, kontrol tekerleğini tamamen sola saptırarak uçağı sağ yatıştan çıkarmak için güçlü önlemler aldı. Aynı zamanda, kendisine gönderilen komutu ve kelimenin tam anlamıyla yedek PIC'in oğlunu anlayan, sol direksiyon simidini 3...4 saniye boyunca nötr konuma yakın bir konumda sıkıştırdı, bunun sonucunda sol kanatçık ve üç Sol kanattaki beş spoylerin tamamı saptırılmadı. Bu, saldırı açısındaki artışla birleştiğinde, uçağın yanal kontrolünün etkinliğini azalttı (belirleyici bir etkisi olmasa da), bu da dümeni çevirdikten 19 saniye sonra 90°'ye ulaşan sağ yuvarlanmanın azaltılmasına izin vermedi. Sola.
Mürettebatın yuvarlanmaya karşı koyma eylemleri genel olarak durum için yetersizdi. Uçağı operasyonel saldırı açılarına getirmek ve yan kontrolü yeniden sağlamak için uygun eylemler, otopilotu devre dışı bırakmak, saldırı açısını azaltmak için kontrol tekerleğini geri itmek ve ardından uçağı yuvarlanma durumundan çıkarıp alçalmak olacaktır.
Dönmeye karşı koyma sürecinde, otopilot, ayarlanan uçuş irtifasını azaltmak için bir sinyal üzerine, irtifayı bir eğim pozisyonuna saptırdı ve bu, uçağın yüksek saldırı ve durma açılarına yaklaşmasını hızlandırdı. Aynı zamanda yedek PIC ve PIC yolcusunun sonraki 21 saniye boyunca verdikleri "Tersi yöne sola dön!" komutlarını yerine getiren yedek PIC'in oğlu direksiyonu reddetti ve böylece Kısa boyu (160 cm) ve koltuğun neredeyse en arkaya doğru hareket etmesiyle yardımcı pilotun pilotluk yapmasına engel olan pilotun, uçağı kullanma konusunda zaten sınırlı yetenekleri vardı.
17:55:58 ile 17:56:11 arasında Yükseklikten Ayrılma (iki kez), Stall Uyarısı ve Otopilot Devre Dışı alarmları tetiklendi.
Aynı zamanda, 80...90° sağa yatışlı uçak, yaklaşık 2 birimlik dikey yük faktörüyle hızda bir ivmelenmeyle dalış için eğim açısını -15°'den -50°'ye çıkardı.
Mürettebatın, direksiyon kolonunu 17:56:11 yönünde saptırarak, otopilotun devre dışı bırakılması ve ilgili alarmın verilmesi yoluyla eğim kontrolüne müdahalesi.
Otopilot kapatıldıktan sonra, yüksek saldırı açılarına ulaşmaya karşı otomatik koruma sistemi etkinleştirildi ve bu, dengeleyiciyi -1°'den -0,5°'ye bir dalışa saptırdı. Aynı zamanda asansör de -7,5°'den +2,5°'ye bir dalışa doğru yönlendirildi. Bu eylemler, hücum açısının +7°'ye düşmesine, ortalama dikey iniş hızının 200 m/s'ye çıkmasına, dikey aşırı yüklenmenin artmasına ve izin verilen maksimum değerlerin üzerindeki hızlara yol açtı. Aynı zamanda, 17:56:04'ten 17:56:18'e kadar mürettebat, yuvarlanma nedeniyle uzaysal yönelimini kaybetti. Yönünü düzelten yardımcı pilot, direksiyon simidini sola saptırarak uçağı rulodan çıkardı. Uçak, 40°'ye kadar eğim açısıyla dalışta kaldı. Saat 17:56:29'da hız 740 km/saat'e ulaştı. Dümeni alan yardımcı pilot, mekanik dayanağa kadar eğilmek için asansörün yönünü değiştirdi, bu da belirlenen güç sınırlarının üzerinde 4,6...4,7 birimlik bir aşırı yük yarattı.
Yedek PIC, oğluna "Dışarı çık, dışarı!" işaretleri vererek işyerini işgal etmeye devam etti, ancak Eldar, ciddi dikey aşırı yüklenmeler ve koltuk ile sol taraf arasındaki dar boşluk nedeniyle dışarı çıkamadı. koltuk.
Mürettebat, asansörün yukarıya doğru yön değiştirmesiyle neredeyse eş zamanlı olarak motorun çalışma modunu azalttı. Bu iki faktörün etkisi, belirtilen hızın 17:56:41 itibariyle 185...220 km/saat'e yoğun bir şekilde düşmesine yol açtı. O anda birisi (ya koltuğundan kalkan Eldar ya da orada oturan yedek PIC) pedalı istemeden bırakarak dümeni yaklaşık 8°'lik bir açıya kadar keskin bir şekilde saptırdı. Uçak, kanatçıkların sola saptırılmasıyla keskin bir sağa dönüş yaparak bir dönüş dönüşü gerçekleştirdi. Durup 30...35°'lik saldırı açılarında bir dönüş dönüşü gerçekleştirdikten sonra, uçak, dalış açısında 80...90°'ye bir artış ve dikey aşırı yükün sıfıra düşmesiyle sola dönüşe geçti; ağırlıksızlığa.
Saat 17:56:54'te hızın 180 km/saat'in altına düştüğünü fark eden yardımcı pilot, üç kez "Tam gaz!" komutunu verdi. O anda uçak neredeyse dikey bir dalıştaydı ve ilk hızlanma aşamasındaydı. 17:56:40...17:56:46'da yerini alan, boyu 170 cm olan ve koltuğu neredeyse en arkaya kaydırılan yedek PIC'in koltuktaki konumu normal değildi. uçağın kontrolü.
17:57:11 itibarıyla hız 370 km/saat'e ulaşmıştı, uçak dönüş dönüşünü yavaşlattı (yuvarlanma 20...22° içinde dengelendi, yunuslama açısı -20°'ye düştü. Asansör tamamen sapmış durumdayken) Uçak "kendine doğru" hareket etti Yedek PIC, dönüşümlü olarak pedalı dönüş yönünün tersine çevirerek onu durdurmaya çalıştı ve bunu 17:57:56'da yaklaşık 300...400 m yükseklikte yapmayı başardı. Ancak buruna doğru sapan asansör, uçağın kontrollü uçuşa geçmesini sağlayamadı.Rolden sonra sola doğru tirbuşonda iki dönüş yaparak saat 17:58:01'de ortalama 75 m/s dikey hızla (0) 23 Mart yerel saatle 58:58'de yeryüzüne çarpan uçak tamamen çöktü ve kısmen yandı, yolcular öldü.
22 Mart 1994, Mezhdurechensk bölgesinde (Kemerovo bölgesi) saat 20'de. 58 dakika Rus Havayolları'na ait olan ve Moskova-Hong Kong rotasında uçan Airbus A-310 tipi uçak düştü. Uçakta 63 yolcu ve 12 mürettebat bulunuyordu. Daha sonra kara kutuların açılması, felaketin nedeninin insan faktörü, mürettebatın bu tür ekipmanlarla ilgili yetersiz bilgisi ve talimatların ağır ihlali olduğunu gösterdi.
Kalkıştan 3,5 saat sonra mürettebat komutanı Yaroslav Kudrinsky, iki çocuğunu (kızı Yana ve oğlu Eldar) kokpite çağırdı ve burada kurallara aykırı olarak önce kızının, ardından oğlunun geminin komutan koltuğuna oturmasına izin verdi. Bu durum diğer mürettebat üyeleri tarafından göz ardı edildi. Ayrıca kokpitte, yolcuyla aynı uçuşta uçan Kudrinsky ailesinin arkadaşı, aynı zamanda pilot olan Makarov da vardı.
Çocukların komuta koltuğuna oturmasına izin vermeden önce Kudrinsky otomatik pilotu çalıştırdı. Pilot koltuğunda ilk olarak komutanın kızı 13 yaşındaki Yana Kudrinskaya vardı. Uçağı kontrol etmek için herhangi bir girişimde bulunmadı. Ondan sonra kaptanın oğlu 15 yaşındaki Eldar Kudrinsky dümeni devraldı. Genç direksiyonu tuttu ve hafifçe bir yandan diğer yana salladı. Her şey eğlence olarak algılanıyordu ve yetişkinlerin genç üzerinde hiçbir kontrolü yoktu. Bir noktada adam direksiyonu daha sert salladı ve bunu pilotun komutuyla karıştıran otopilot kapandı. Uçak, pilotluk oynamaya devam eden gence bir saniye içinde itaatkar hale geldi.
Otomatik pilot modunu devre dışı bırakmak için ışıklı alarm çaldı, ancak mürettebat bunu fark etmedi çünkü A310'un tasarım özelliği, otomatik pilotu devre dışı bırakmak için sesli bir alarmın olmamasıdır. Direksiyonu bir kez daha yana yatıran çocuk, hava otobüsünü derin bir yuvarlanmaya soktu, bu da kısa sürede 45 dereceye ulaştı ve yaklaşık 5 gramlık aşırı yüke neden oldu. İlk saniyelerde, her iki profesyonel pilot da birkaç saniye boyunca uçağın anormal davranışının nedenini anlayamadı. Mürettebat üyeleri otopilotun devre dışı kaldığını fark edince tekrar yerlerine oturmaya çalıştılar.
Yardımcı pilot, talimatın aksine, komutanın koltuğunda olmaması nedeniyle koltuğunu tamamen geriye kaydırdı ve bu, ortaya çıkan aşırı yüklenmeler nedeniyle uzun süre çalışma pozisyonu almasına izin vermedi. Ve uçak komutanı, güçlü aşırı yükler ve geniş yuvarlanma açısı nedeniyle uzun süre koltuğuna oturamadı.
Durum, sol koltukta hala uçağı kontrol etme fiziksel yeteneğine sahip tek kişinin - çeşitli, tutarsız şeyler alan ve gerçekleştirmeye çalışan komutanın 15 yaşındaki oğlunun - bulunması nedeniyle büyük ölçüde karmaşıktı. ve babası, yardımcı pilot ve Makarov'un çelişkili emirleri. "Kara kutu" ses kaydının analizine göre Eldar'ın durumu düzeltme girişimleri, pilot jargonu konusundaki bilgi eksikliği nedeniyle büyük ölçüde sekteye uğradı. Örnek olarak, çocuğun direksiyonu aşırı sağ konumda tutma komutu olarak aldığı “Dümeni tut!” komutu verilirken, pilotlar uçağı dengelemek için bir komut anlamına geliyordu.
Bu arada dönüş 90°'ye ulaşmıştı ve uçak irtifa kaybetmeye başladı. Daha fazla alçalmayı önlemek için, otopilot (yalnızca yuvarlanma otomatiği kapatılmıştı) eğim açısını, uçağın hızla hız kaybetmeye başlamasına ve durma noktasına gelmesine neden olacak kadar artırdı. Yardımcı pilot, otomatik kontrolü tamamen devre dışı bırakarak, burnunu aşağıya doğru indirerek uçağı stoldan çıkarmayı başardı. Aşırı yük azaldı ve komutan sonunda oğlunu sandalyesinden çekip işyerini almayı başardı. Pilotlar uçağı normal uçuş moduna getirdi ancak zaman içinde uzaysal konumlarını tanıyamadılar. Alçak irtifada tepenin üzerinden uçan uçak, ağaçların kenarlarına takılarak Mezhdurechensk'in yaklaşık 20 kilometre güneydoğusundaki Maly Mayzas köyü yakınlarında ormana düştü.
Mürettebat müzakereleri, olayların kronolojisi
Metinde kullanılan semboller:
PIC - uçak komutanı Ya.V. Kudrinsky
Yana, 1981 doğumlu komutanın kızı.
Eldar – komutanın oğlu, 1978 doğumlu.
2P - yardımcı pilot I.V. Piskarev
Makarov - Hong Kong'a yolcu olarak uçan pilot
E - kokpitteki pilotlardan biriFelaketten yaklaşık yarım saat önce. Uçak otomatik pilotta uçuyor. Kokpitte uçağın komutanı, yardımcı pilot ve iki yabancı var: uçak komutanının kızı Yana ve yolcu Makarov.
17:43:30: PIC (kızı Yana'ya hitap ederek): Gel şimdi buraya, sandalyeme otur, ister misin?
17:43:31: PIC işyerinden ayrıldı
17:43:34-17:43:37: Yana PIC sandalyesine oturdu
17:44:10: Yana: Baba, beni kaldır [Yana sandalyesini kaldırmak istedi]
2P: Novosibirsk, Aeroflot, 593. noktanızı 10.100 uçuş seviyesinde geçiyoruz.
17:47:06: PIC: Peki Yana, pilotluk yapacak mısın?
Yana: Hayır!
PIC: Düğmelere basmayın. Bu kırmızı olana dokunmayın!
Yana: Baba, bu çalınabilir mi?
PIC: Solda Novokuznetsk'i görüyor musunuz?
Yana: Bu kadar alçaktan mı uçuyoruz?
PIC: On bin yüz metre.
Yana: Bu çok fazla değil mi?
KVS: Çok...
Yana sandalyeden kalkmaya çalışıyor.
PIC: Bekle, acele etme...
Yana: Zaten dikkatliyim...
17:51:12: Yana PIC koltuğundan ayrıldı
Uçak komutanının oğlu Eldar ortaya çıkıyor.
17:51:47: Makarov: Sayaç kaldırılıyor.
17:51:55: Eldar PIC sandalyesine oturdu.
17:52:46: Eldar (Makarov'a hitaben): Film mi çekiyorsun?
17:52:48: Makarov: Film çekiyorum.
Eldar: Bu döndürülebilir mi?
17:54:25: PIC: Evet! Sola dönerseniz uçak nereye gidecek?
Eldar: Sol!
PIC: Dön! Sola çevirin!
17:54:35: PIC: Öyleyse döneceğiniz yere dikkat edin. Sola gidelim, sola dönelim!
Eldar: Harika!
17:54:37: PIC: Gidiyorum, ha?
17:54:39: Eldar dümeni 3..4 derece sola çevirdi.
17:54:40: PIC: Uçak sola mı gidiyor?
17:54:41: Eldar: Geliyorum.
17:54:42: PIC: Görünmüyor, değil mi?
E:< неразб>
17:54:50: E: Şimdi sağa gidecek
17:54:53: Makarov: Onun için tutum göstergesini doğru şekilde ayarlayın.
17:05:05: Uçak sağa doğru yuvarlanmaya başladı.
17:55:12: PIC: Ne istiyorsun Yana?
Yana:< неразб>
17:55:15: PIC (Yana'ya hitap ederek): Neden?
Yana:< неразб>
17:55:18: PIC (Yana'ya hitap ederek): Birinci sınıfta sadece uyuyacaksın.
17:55:27: PIC (Yana'ya hitap ederek): Orada koşuşturma, yoksa bizi işten atarlar.
17:55:28: Bu andan itibaren PIC veya yardımcı pilot tarafından fark edilmeden sağa yuvarlanmada kademeli bir artış başladı.
17:55:36: Eldar (uçağın rotası hakkında): Neden dönüyor?
17:55:38: PIC: Kendi kendine mi dönüyor?
17:55:40: Eldar: Evet.
17:55:41: E: Neden dönüyor?
17:55:42: Eldar: Bilmiyorum.
17:55:45: PIC: Rotayı atmayacak mısın?
17:55:45: Makarov: Hala bölgeyi hareket ettiriyor arkadaşlar. [Makarov uçağın bekleme alanına doğru yola çıktığını varsaydı.]
17:55:46: 2P: Bölgeye gittik, bekledik.
17:55:48: PIC: Evet?
17:55:49: 2P: Elbette.
17:55:50: Makarov: Lanet olsun! [Böylece Makarov, uçaktaki dikey aşırı yükteki hızlı artışa tepki gösterdi]
17:55:52: PIC: Durun! Dümeni tut, tut!
17:55:55: 2P: Hız!
17:55:56: 2P: Ters yönde.
17:55:58: 2P: Ters yönde.
17:55:59: 2P: Geri!
17:55:59: PIC: Sola dönün! Sol! Sağ! Sol!
17:56:06: E: Değil mi?
17:56:08: E: Görmüyor musun yoksa?
17:56:11: Otomatik pilot devre dışı bırakıldı.
17:56:14: E: Sağa dön.
17:56:17: PIC: Doğru!
17:56:18: 2P: Evet, sola! Dünya burada!
17:56:24: FAC: Eldar, dışarı çık!
17:56:26: PIC: Geri sürün.
17:56:28: PIC: Geriye doğru sürün, Eldar.
17:56:30: E: Görüyorsun< неразб>HAYIR?
17:56:34: 2P: Küçük cevherler!
17:56:38: PIC: Dışarı çık!
17:56:40: E: Dışarı çık Eldar.
17:56:41: E: Dışarı çık< неразб>.
17:56:43: E: Dışarı çık.
17:56:44: E: Dışarı çık.
17:56:47: Ç:< неразб>.
17:56:49: E: Dışarı çık.
17:56:52: E: Dışarı çık diyorum.
17:56:54: 2P: Tam gaz! Tam gaz! Tam gaz!
17:56:55: Şu anda PIC onun işyerini ele geçirmişti.
17:56:56: 2P: Gaza bastım!
17:56:57: PIC: Tam gaz!
17:56:58: 2P: Verdi!
17:56:59: Ç:< неразб>.
17:57:00: E: Tam gaz.
17:57:05: E: Gaz verdim, verdim.
17:57:08: E: Hız nedir?
17:57:09: Ç:< неразб>.
17:57:13: Ç:< неразб>.
17:57:17: E: Evet.
17:57:23: PIC: Tam gaz!
17:57:25: 2P: Hız çok yüksek!
17:57:27: E: Büyük, değil mi?
17:57:28: E: Büyük.
17:57:29: E: Açtım.
17:57:30: PIC: Tamam, bu kadar, hadi dışarı çıkalım, dışarı çıkalım.
17:57:32: PIC: Doğru! Bacak sağa!
17:57:35: PIC: Yüksek hız.
17:57:36: PIC: Gazı kapatın!
17:57:37: 2P: Temizledi!
17:57:42: PIC: Sessizce!
17:57:47: 2P: B..., yine!
17:57:48: E: Sağa dönme.
17:57:50: E: Hız eklendi.
17:57:53: PIC: Hadi şimdi dışarı çıkalım! Herşey yolunda!
17:57:55: PIC: Yavaşça kendine gel.
17:57:56: PIC: Yavaş yavaş.
17:57:57: PIC: Yavaş yavaş diyorum!
17:58:01: Uçak yere çarpıyor.
Aeroflot ve Airbus'un ortaklaşa yürüttüğü soruşturma sırasında uçağın dokümantasyonunda ve Aeroflot pilot eğitim planında değişiklikler yapıldı. Rus eğitmen pilot Vladimir Biryukov'un Airbus test pilotlarıyla birlikte gerçekleştirdiği simülatör uçuşlarında, her iki pilotun da kontrollere ulaşamaması durumunda, otomatik kontrol sisteminin kontrolü ele alabileceği ve düz hatlı kasayı hızlı bir şekilde geri getirebileceği ortaya çıktı. uçuş.
© Uçak Kazaları Bürosu Arşivleri. Uçak kaza yeri
22 Mart 2019 13:1723 Mart, Airbus A310 uçağının Mezhdurechensk yakınlarında düşmesinin 25. yıldönümünü kutluyor. 75 kişi öldü. Felaketin nedeni pilotun oğlunu kontrole vermesiydi. Taiga.info, Rus havacılık tarihinin en sıradışı felaketini hatırlatıyor ve çeyrek asır sonra nelerin değiştiğini anlatıyor.
Trajedinin nedenleri
22 Mart 1994 akşamı, Aeroflot'a (RAL) ait bir Airbus A310 uçağı Moskova - Hong Kong rotasına doğru yola çıktı. Mezhdurechensk yakınlarından geçen (yerel saatle 00:58) uçak, Maly Mayzas köyü yakınlarındaki ormana düştü.
75 kişi öldü: 63 yolcu ve 12 mürettebat üyesi. Gemide Rusların yanı sıra Çin, Hong Kong, Hindistan, İngiltere ve ABD vatandaşları da bulunuyordu. Sosyalist İşçi Partisi'nin kahramanı Dmitry Melnikov ve avangard yönetmen Igor Aleinikov'un bu uçuşta uçtuğu biliniyor. Igor Muromov'un "100 Büyük Hava Felaketi" adlı kitabında belirttiği gibi yolcular "zengin insanlardı".
Uçak kazasının nedeni insan faktörüydü - uçağın komutanı 15 yaşındaki oğlunu dümene verdi, gencin eylemleri otopilotun kapatılmasına ve uçağın düşmesine (uçuş seviyesinden düşmesine) yol açtı.
Son üç saattir uçak plandan sapmadan uçtu, tüm sistemler düzgün çalışıyordu. Soruşturma raporuna göre felaket gecesi "basit hava koşulları" vardı.
Airbus A310 pilotları hakkında neler biliniyor?
SU 593 Moskova - Hong Kong sefer sayılı uçuşta, tamamı birinci sınıf pilotlardan oluşan uçak komutanı Andrei Danilov, yedek PIC Yaroslav Kudrinsky, yardımcı pilot Igor Piskarev yer alıyordu. Uçuştan önce tıbbi muayeneden geçtiler; sağlıkları veya mesleki eğitimleri hakkında herhangi bir yorum yapılmadı. Pilotların her birinin bir ailesi ve çocukları vardı.
Kudrinsky, 15 yaşındaki Eldar ve 13 yaşındaki Yana adlı çocuklarını dört günlük bir tatil için Hong Kong'a götürüyordu. Aeroflot yılda bir kez pilot ailelerine tercihli uçuş hakkı sağlıyordu.
Kazadan önce kokpitte yapılan görüşmeler
Kazadan 30 dakika önce komutan Kudrinsky ve yardımcı pilot Piskarev kokpitteydi. Dümende gerekli süreyi geçiren Komutan Danilov yolcu bölmesinde dinleniyor.
Yerel saatle 00.40'tan itibaren Kudrinsky'nin çocukları ve aynı zamanda yolcu olarak uçan deneyimli Aeroflot pilotu arkadaşı Makarov kokpite girdi. Aslında uçağın pilotluğundan yalnızca Kudrinsky sorumludur. Yana'yı pilot koltuğuna oturmaya davet ediyor.
Gel sandalyeme otur, ister misin?
Kız dümende babasının yerini alır.
Baba, beni kaldır [sandalyeden], diye soruyor.
Peki Yana, pilotluk yapacak mısın? Dümeni tutun, tutun.
Yaklaşık 5 dakika sonra uçak önce sola, sonra sağa dönerek program rotasına giriyor. Kudrinsky, kızına uçağı otopilot kullanarak nasıl kontrol edeceğini gösteriyor. Daha sonra kaza soruşturma raporunda bu manevranın "mürettebatın dikkatini dağıtması" olarak değerlendirileceği belirtildi.
Yana dümeni bırakır ve onun yerine Eldar gelir. Makarov ailesinin bir arkadaşı kabinde olup bitenleri video kamerayla çekiyor. Kudrinsky, Eldar'a Yana ile aynı manevrayı gösteriyor. Kazadan üç dakika önce oğul direksiyonu "çevirmek" istiyor:
Bu döndürülebilir mi?
Evet, baba izin veriyor. - Öyleyse döneceğiniz yere dikkat edin. Sola gidelim, sola dönelim.
Eldar komutu yerine getirir - düzgün çalışan bir otopilot buna tepki verir. Uçağın yuvarlanmasından sorumlu kanatçıkların otomatik kontrolü devre dışı bırakılır. Ayrıca pilotluk esasen manuel olarak gerçekleştirilir, ancak kimse otopilotun kapalı olduğunu fark etmez.
On saniye sonra uçak yavaş yavaş sağa doğru hareket eder ve kritik bir yatış noktasına ulaşır. Eldar "anlaşılmaz bir şeyin" farkına varıyor:
Neden [uçak] dönüyor?
Kendi kendine mi dönüyor? - Kudrinsky açıklıyor.
Pilotlar uçağa ne olduğunu anlayamıyor. Makarov, uçağın iniş yaklaşmasını bekleme alanı olan "bekleme bölgesine" girdiğini öne sürüyor. Piskarev ve Kudrinsky onunla aynı fikirde. (Navigasyon ekranı “yanlış” uçuş yollarını görüntülüyor olabilir.)
Uçak derin bir taklaya düşüyor, pilotlar bunu hemen fark etmiyor. Aşırı yük artıyor.
Çocuklar! - Makarov çekiyor.
Tut şunu! Dümeni tut, tut! - Kudrinsky sarsıntıyı fark ederek oğluna bağırıyor.
Yardımcı pilot uçağı sağ kıyıdan çıkarmaya çalışır, ancak artık çok geç; uçak 90 derece eğilir ve durmaya başlar.
Geri viteste! Sola çevirin! Sol! - Kudrinsky ve Makarov dönüşümlü olarak komuta ediyorlar.
Pilot Piskarev aynı komutları Eldar'a veriyor ancak çocuk direksiyonu tutarak onun hareketlerine müdahale ediyor. (Soruşturmayı yürüten komisyon, mürettebatın atışa karşı koyma eylemini "durum açısından yetersiz" olarak nitelendirdi.)
Uçak belirli bir irtifadan kalkar, kokpitte “Stall Warning” sinyali belirir ve otopilot kapanır.
Evet sola! Dünya burada! - Piskarev bağırıyor.
Eldar, dışarı çık! Geri sürünmek.
Görünüşe göre mürettebat uçağı derin bir yuvarlanma durumundan çıkarıyor, ancak uçak dalışa geçiyor ve hızlanıyor. Aşırı yük 4,6 birime ulaşıyor - astronotların Dünya'ya inerken yaşadıkları yaklaşık aynı miktar. Kudrinsky dümeni ele geçirmeye çalışıyor ancak aşırı yük koşulları altında Eldar sandalyesinden kalkamıyor.
30 saniye sonra uçak bir “dönüş”e girer ve dikey dalış başlar. Birkaç denemeden sonra nihayet Kudrinsky onun yerini alıyor. (Soruşturma komisyonu, “dönme” anında mürettebatın uçağı hâlâ kontrollü uçuş moduna getirebileceğine inanıyor.)
Tam gaz! - Piskarev bağırıyor.
Gaz ver! - Kudrinsky cevaplıyor.
Hız çok yüksek! Gazı çıkarın! Azar azar!
Hadi şimdi dışarı çıkalım! Herşey yolunda! Yavaş yavaş, kahretsin!
Saat 0:58'de uçak Maly Mayzas köyü yakınlarında yere çarptı. Astar tamamen tahrip olur ve yangın başlar.
Kara kutuların kodunun çözülmesi:
Uçak pilotları neyi ihlal etti?
Komisyona göre komutan Kudrinsky işyerinden ayrılarak dümene gerekli hak ve niteliklere sahip olmayan 15 yaşındaki oğlu Eldar'ı getirdi.
NPP GA-85'e (sivil havacılıkta uçuş operasyonları el kitabı) göre, "komutanın uygun uçuş koşullarında işyerinden ayrılmasına izin verilmektedir." Bu durumda uçağın kontrolü yardımcı pilota düşüyor. Soruşturma komisyonu, komutan Kudrinsky'nin eylemlerini "tam bir dikkatsizlik ve düşük disiplinin bir sonucu" olarak nitelendirdi.
Başka bir ihlal: Eldar Kudrinsky ve yardımcı pilot Piskarev, otopilota karşı hareket etti; bunun sonucunda sistem, uçağın yuvarlanma durumundan sorumlu olmayı bıraktı. Muhtemelen kokpitte uyarı sinyali olmaması nedeniyle otopilotun devre dışı olduğu mürettebat tarafından fark edilmedi. Yardımcı pilotun ve PIC Kudrinsky'nin manuel kontrol moduna ani geçişe tepki verecek zamanı olmaması mümkündür.
Mürettebat eğimi geç fark etti - uçak düşmeye başladı. Kaza soruşturma komisyonu, kritik bir durumda otopilotu devre dışı bırakmadığı için pilot Piskarev'in eylemlerini "yetersiz ve etkisiz" olarak nitelendirdi. Airbus A310 kullanım kılavuzu, otopilota karşı çalışmanın "anormal bir prosedür" olduğunu belirtiyor.
Ayrıca Piskarev, Kudrinsky'nin oğlu Eldar'ın ikinci dümende olması nedeniyle uçağı düzleştiremedi.
“Sonuçta daha önce de dümene çocuklar verilmişti. Aslında otopilot uçağı kontrol ederken çocuğun pilot koltuğunda oturmasında hiçbir yanlışlık yok. Soru farklı: Mutlu babanın “ortağı” oğluyla çalışırken ne yapıyordu?” - kazadan yedi yıl sonra, o zamanki MAK uçak kazalarını araştırma komisyonunun başkanı olan Vladimir Kofman'ı hatırladı.
Kazadan sonraki ilk versiyonlar. Novokuznetsk çevik kuvvet polisi neden geldi?
Uçağın kazası, felaketten yalnızca iki saat sonra, mürettebatın yer hizmetlerinden gelen taleplere yanıt vermeyi bırakmasından sonra öğrenildi. Yerel bir sakin, ormandaki bir uçağın enkazının yandığını bildirdi. Bir grup polis, bölgeyi kordon altına almak için Maly Maizas köyünden ayrıldı.
Arama helikopteri hemen güçlü bir yangın fark etti ancak dağlık, ormanlık arazi ve zayıf görüş nedeniyle iniş yapamadı. Kurtarma ekipleri uzun süre kaza mahalline yaklaşamadılar: Ancak 23 Mart günü öğle saatlerinde bir kızak yolu inşa edebildiler, oysa aslında kurtaracak kimse kalmamıştı. Üç gün boyunca 238 kişi acil durum çalışması yürüttü, cesetleri aradı ve tahliye etti.
Kurtarma ekipleriyle birlikte gelen gazeteci Vasily Gorbunov, güçlü gazyağı kokusunu ve yarım kilometreye dağılmış uçak parçalarını hatırladı. Üç kara kutudan ikisi ciddi şekilde deforme olmuştu.
"Uçak tam anlamıyla parçalara ayrılmış gibi görünüyor. İnsanlardan geriye kalan neredeyse her şey yoğun bir şekilde karın üzerine bastırıldı. Igor Muromov'un kitabında Gorbunov, bira kutuları, çantalar, kıyafetler, dolarlar her yere dağılmış durumda" dedi.
Kaza mahallinde mücevherler, birkaç bin dolar ve altın takılar bulundu. Görünüşe göre Airbus'taki birçok yolcu tatil için Hong Kong'a uçuyordu. Arama operasyonu sırasında, bölgeyi yağmacılardan korumak için askerler ve Novokuznetsk çevik kuvvet polisinin kullanılması gerekti.
İlk başta Ulaştırma Bakanlığı ve Acil Durumlar Bakanlığı çalışanları, bir patlama veya yabancı bir cisimle çarpışma sonucu meydana gelen, kabinin anında basınçsız kalması olan bir terör saldırısıyla ilgili teorileri dile getirdi. Ulaştırma Bakanlığı Hava Taşımacılığı Dairesi Başkan Yardımcısı Yuri Korenevsky, mürettebatın hazırlıklılığının ve profesyonelliğinin şüphe götürmez olduğunu belirtti.
Soruşturmanın ardından Vladimir Kofman, "Dava eşi benzeri görülmemiş bir olaydı" diye hatırladı. "O dönemde uçağın bir çocuk tarafından imha edildiğini söyleyecek kadar vicdanımız ve cesaretimiz yoktu."
Soruşturmadan bu yana ne değişti?
Kazayla ilgili soruşturma, uzmanların sivil havacılık alanında bir takım eksiklikleri tespit etmesiyle Mart 1995'te sona erdi. Rusya'da yabancı uçakların operasyon için kabulünü düzenleyen bir belgenin olmadığı ortaya çıktı. İlgili emir yalnızca 2003 yılında kabul edildi.
Uçağın kazası Aeroflot'un imajını olumsuz etkiledi. 1994 yılının ilk yarısının sonuçlarına göre havayolu, potansiyel yolcularının yaklaşık% 30'unu kaybetti. 1996 yılına gelindiğinde Aeroflot, mağdurların yakınlarının %80'ine tazminat (minimum tutar - 20 bin dolar) ödemişti. Akrabaların geri kalanı ödeme miktarından memnun kalmayıp mahkemeye başvurdu.
Araştırmacı uzmanların belirttiği gibi, Moskova-Hong Kong uçuşunun mürettebatı, uçağı "dönmeden" çıkarmak için uygun eğitime sahip değildi. 1999 yılında Aeroflot ve Airbus Industrie konsorsiyumu, A310 uçağının pilotları için Rusya'nın ilk simülatörünü başlattı. Uçağın Mezhdurechensk yakınlarında düştüğü sırada içinde bulunduğu durumu simüle etmek mümkündü.
2015 yılında Federal Hava Taşımacılığı Ajansı, Saratov Havayolları'nı güvenlik kurallarına "ağır uyumsuzluk" nedeniyle cezalandırdı: havayolunun genel müdürünün mürettebat üyesi olmayan bir tanıdığı kokpitte uçuyordu. Kadının "resmi yolcu" ibaresi altında uçağa binmesine izin verildi. Saratov Havayolları'nın uluslararası destinasyonlara uçması kısıtlandı.
Hazırlayan: Egor Fedorov
SU593 uçuşunun uçak kazası 22 Mart 1994'te Kemerovo bölgesindeki Mezhdurechensk yakınlarında meydana geldi. Aeroflot havayolu A310'un düşmesi sonucunda uçaktaki 75 kişinin tamamı hayatını kaybetti.
Felaketin ana nedeni, uçak komutanının on beş yaşındaki oğlunu uçağın kontrollerine vermesi ve çocuğun kasıtsız hareketleri otopilotun kısmen kapanmasına neden olan kabul edilemez bir durumdu. İkincil nedenler, otopilotun belgelenmemiş davranışı ve o dönemde mürettebat eğitim programında bu tür durumlarda karar vermeye yönelik kuralların bulunmamasıydı.
Felaket
593 sefer sayılı uçuş, Moskova Sheremetyevo Havaalanı'ndan Hong Kong'a kadar Airbus A310-304 (kuyruk numarası F-OGQS) ile gerçekleştirildi. Mürettebat komutanı Yaroslav Kudrinsky, iki çocuğu olan kızı Yana ve oğlu Eldar'ı gemiye aldı. Uçak Novokuznetsk bölgesinde uçarken Kudrinsky, kurallara aykırı olarak, geminin komutan koltuğuna önce kızının, ardından oğlunun oturmasına izin verdi. Bu durum diğer mürettebat üyeleri tarafından göz ardı edildi.
Çocukların komuta koltuğuna oturmasına izin vermeden önce Kudrinsky otomatik pilotu çalıştırdı. Komutanın kızı, uçağı kontrol altına almak için herhangi bir girişimde bulunmadı. Ondan sonra kaptanın oğlu 15 yaşındaki Eldar Kudrinsky dümeni devraldı. Çocuk direksiyonu tuttu ve hafifçe bir yandan diğer yana salladı; bu, otopilotun "aşırı güç" nedeniyle kapatılmasına yol açamazdı. Ancak sonunda Eldar direksiyon simidine 12-14 kg'lık bir kuvvet uyguladı ve bu da otopilotun kısmen kapanmasına neden oldu, bu da kanatçıklara komut göndermeyi durdurarak sağa doğru kontrolsüz bir yuvarlanmaya neden oldu. Bundan önce A-310 otopilotunun bu özelliği bilinmiyordu. Modu devre dışı bırakmak için ışıklı sinyal sistemi devre dışı kaldı, ancak mürettebat bunu fark etmedi, çünkü uçağın tasarım özelliği, otopilotun devre dışı bırakılması için sesli bir sinyal sisteminin bulunmamasıydı.
Uçak, boylamsal eksen boyunca saniyede 1,5°'lik bir hızla sağa döndü ve çok geçmeden sağa dönüş, izin verilen sınırın üzerinde olan 45°'ye ulaştı. Bu, önemli pozitif g kuvvetlerine (4,8 g) neden oldu. Mürettebat üyeleri otopilotun devre dışı olduğunu fark edince koltuklarına devam etmeye çalıştılar. Koltuğu kokpitin sağ tarafında olduğu ve uçak sağa yattığı için bu yardımcı pilot için zor olmadı. Komutan, şiddetli aşırı yük ve geniş yuvarlanma açısı nedeniyle uzun süre koltuğuna oturamadı.
Bu arada dönüş 90°'ye ulaşmıştı ve uçak irtifa kaybetmeye başladı. Daha fazla alçalmayı önlemek için, otopilot (yalnızca yuvarlanma otomatiği kapatılmıştı) eğim açısını, uçağın hızla hız kaybetmeye başlamasına ve durma noktasına gelmesine neden olacak kadar artırdı. Yardımcı pilot, otomatik kontrolü tamamen devre dışı bırakarak, burnunu aşağıya doğru indirerek uçağı stoldan çıkarmayı başardı. Aşırı yük azaldı ve komutan nihayet yerine ulaştı. Artık uçak hızla hızlanıyor ve hızla irtifa kaybediyordu. Mürettebat motor çalışma modunu düşürdü ve direksiyon simidini sınıra kadar çekti ancak irtifa rezervi yeterli değildi ve dönüşe girdikten 2 dakika 6 saniye sonra uçak Mezhdurechensk'in birkaç kilometre güneybatısında ormana düştü.
Müzakerelerin transkripti
Yardımcı pilot: Novosibirsk, Aeroflot, 593. noktanızı 10.100 uçuş seviyesinde geçiyoruz.
Komutan: Peki Yana, pilotluk yapacak mısın?
Yana (geminin komutan koltuğunda oturuyor): Hayır!
Komutan: Düğmelere basmayın. Bu kırmızı olana dokunmayın!..
Yana: Baba, bu çalınabilir mi?
Komutan: Solda Novokuznetsk'i görüyor musunuz?
Yana: Bu kadar alçaktan mı uçuyoruz?
Komutan: On bin yüz metre.
Yana: Bu çok fazla değil mi?
Komutan: Çok...
Yana sandalyeden kalkmaya çalışıyor.
Komutan: Bekle, acele etme...
Yana: Zaten dikkatliyim...
Eldar gemi komutanının oğlu ortaya çıkıyor. İlk pilot koltuğuna oturur.
Eldar: Bu döndürülebilir mi?
Komutan: Evet! Sola dönerseniz uçak nereye gidecek?
Eldar: Sol!
Komutan: Dönün! Sola çevirin!
Eldar: Harika!
Komutan: Uçak sola mı gidiyor?
Eldar: Geliyorum.
Birkaç dakika geçti.
Eldar: Neden arkasını dönüyor?
Komutan: Kendi kendine mi dönüyor?
Komutan: Dümeni tutun!
Pilot: Hız!
Komutan: Sola dönün! Sol! Sağ! Sol! Dünya burada! Eldar, dışarı çık!
Dışarı çık, Eldar! Çıkmak! Çıkmak! Çıkmak! Çıkmak! Dışarı çık, diyorum! Tam gaz!
Pilot: Gazı verdim!
Komutan: Tam gaz!
Pilot: Evet!
Komutan: Gaz dolu!
Pilot: Hız çok yüksek!
Komutan: Evet! Haydi dışarı çıkalım! Sağ! Bacak sağa!
Komutan: Gazı kapatın!
Pilot: Temizledim!
Komutan: Sessizce!
Pilot: B..., yine!
Komutan: Hadi şimdi dışarı çıkalım! Herşey yolunda!
Komutan: Yavaş yavaş diyorum!
Kaydın sonu.
Müzakerelerin ses kaydı